| Размер шрифта: | A | A | A | Цвет сайта: |  |
 |
 |
Кернинг: | АА | АА | АА | Картинки |  |
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление
о предоставлении ежемесячной выплаты
____________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
____________________________________________________________________
Статус _________________________________________________________________
(мать, отец)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, код подразделения)
Адрес места жительства, места пребывания или фактического проживания в Российской Федерации ____________________________________________________
________________________________________________________________________
Телефон ____________________ Адрес электронной почты ____________________
ФИО ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица) _________
________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, код подразделения)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) законного представителя ___________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя (доверенного лица)
________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, дата выдачи, код подразделения)
Телефон ____________________ Адрес электронной почты ____________________
|
№ п/п |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа ЗАГС, составившего запись) |
Число, месяц, год рождения |
Место рождения |
Гражданство |
СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
Реквизиты кредитной организации: |
|
|
Наименование учреждения Банка |
|
|
Банковский Идентификационный Код (БИК) |
|
|
Корреспондентский счет |
|
|
Реквизиты получателя: |
|
|
Фамилия, имя, отчество заявителя |
|
|
Счет в кредитной организации, открытый на заявителя |
|
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). ________________________________________________________
(подпись заявителя)
________________ ________________
(дата) (подпись заявителя)
 Заявление-образец до 3-х лет | 974 Кб |
 Заявление на выплату до 3 лет | 46 Кб |
